Cuestionario

Historia Clínica Integral

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Datos Personales

Nombre Completo

Apellido

Número de Documento de Identidad

Fecha de Nacimiento

Número de Teléfono de Whatsapp

Historia Clínica

Queja Principal

Sueño Fraccionado
Sí
No

Somnolencia: Horarios

Tabaquismo
Sí
No

Etilismo
Sí
No

Interrogatorio Adrenal

¿Siente más cansancio que años anteriores?
Sí
No

¿Siente anedonia (falta de placer)?
Sí
No

Niveles de energía comparado con años anteriores

Memoria comparada con años anteriores

Concentración comparada con años anteriores

Nivel de estrés

Ansiedad

Compulsión

Irritabilidad

¿Tiene dificultad para mantener el peso?

AGO

Ciclos

Gesta / C / Abo

Gesta: C: Abo:

FUM

TPM

Cólicos Menstruales

Libido

Resequedad vaginal

Dermato

Uñas

Piel

Cabellos

APP

¿Tiene amalgama en los dientes?
Sí
No

TGI

Diuresis: Catarsis:

Dolor abdominal

Distensión abdominal

Patologías Diagnosticadas

Cirugías anteriores

Medicamentos que usa

Nacimiento

Lactancia materna

Alergias

APF

Antecedentes Familiares
IAM
ACV
Alzheimer
DM
Obesidad
Cáncer
Tiroideopatía

Comidas

Desayuno

Media mañana

Almuerzo

Merienda

Cena

Cantidad de agua durante el día

Información adicional importante

Conducta y Estilo de Vida

Aspectos que considera importantes en su rutina
Remoción
Détox
Agua
Estilo de vida
Antiinflamatorios
Salud muscular

¿Realiza alguna actividad física regularmente? ¿Cuál?

Fórmulas Clínicas

Fórmulas para Détox Hepático

Fórmulas para Desinflamar con melatonina

Fórmulas para vitamina D

Fórmulas para Disbiosis

Fórmulas para Cortisol

Formulas para Hormonas Sexuales

Formulas para DHEA

Formulas para Oxitocina

Formulas para otras Hormonas